Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori R. García Grávalos, J.M. Pajares INTRODUCCIÓN La infección por H pylori y su relación con la patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica ha sido objeto de controversia durante muchos años; actualmente, tras comprobar que su erradicación disminuye de forma notable las recidivas a corto y largo plazo, y, también , las complicaciones, su papel dentro del desarrollo y tratamiento de la enfermedad es universalmente aceptado, de tal manera que la erradicación del H Pylori está decididamente indicada en el tratamiento de la úlcera péptica gásrica o duodenal infectadas por esta bacteria1,2. El objeto de la discusión actual se centra en si una semana de triple terapia es suficiente para cicatrizar la úlcera, además de erradicar la bacteria, o si se debe prolongar el tratamiento antisecretor algunas semanas más; aunque el tema no está lo suficientemente estudiado, sí hay algunos autores como Gisbert y col. que, en sendos artículos publicados en 1997 y 19983,4, aseguran la suficiencia de tratamientos de siete días, tanto para la erradicación como para la cicatrización del brote ulceroso; no obstante a lo publicado, en nuestra opinión, se necesitan mas estudios para aceptar esto de forma absoluta. Otro punto de interés estriba en la aparición de nuevas substancias, como la ebrotidina o la ranitidina bismuto citrato, unidas a los antibióticos habituales en el tratamiento de esta infección: claritromicina, amoxicilina y metronidazol, las cuales han logrado unas tasas de erradicación similares a las clásicas, y se presentan como una alternativa eficaz de tratamiento, aunque estudios más amplios deben ratificarlo. A las preguntas de: ¿por qué, a quién, con qué y cómo?, hoy podemos añadir otra: ¿por quién?, que expresa el dilema actual de si el tratamiento de esta infección debe efectuarse solamente por especialistas o por cualquier médico que se enfrente a la enfermedad. POR QUÉ Fue Marshall, codescubridor de la bacteria, uno de los primeros en comprobar que su eliminación disminuía de forma significativa la recidiva ulcerosa al cabo de un año de haber erradicado la bacteria; en este sentido, además, se han publicado trabajos como uno de Forbes5, en el que se hacía un seguimiento de erradicación y recidiva de úlcera duodenal en 7 años, comprobándose que eran mucho menores en aquellos que continuaban con H pylori (-), frente a los que eran H pylori (+); esta afirmación ha sido corroborada más recientemente por René6; además, se ha comprobado que, cuando se efectúa correctamente la erradicación, disminuyen tanto la refractariedad7 al tratamiento antisecretor como las complicaciones8. De igual manera disminuyen los costes, no sólo desde el punto de vista económico, si valoramos lo que importa la medicación, sino también el absentismo laboral, además del sufrimiento de las personas que padecen la enfermedad. A QUIÉN La pregunta de a quién se debe tratar, engloba un concepto que ha variado con los años. En 1990 el Congreso Mundial de Patología Digestiva celebrado en Sidney recomendó tratar a todos aquellos pacientes que tuviesen: dos o más brotes ulcerosos anuales y que hubiesen seguido varias pautas de tratamiento antisecretor; úlceras refractarias al tratamiento convencional con antisecretores; recidivas ulcerosas a pesar de recibir tratamiento de mantenimiento; necesidad de tratamiento quirúrgico (antes de valorar éste), siempre que no sea cirugía de emergencia y complicaciones asociadas a la recidiva ulcerosa; más adelante, en 1994, el NIH (Instituto de Salud Americano) recomendó erradicar siempre, en pacientes ulcerosos e infectados por H pylori, añadiendo antibióticos al tratamiento antisecretor9. Desde entonces esta indicación se sigue, prácticamente, en todo el mundo y, recientemente, ha sido admitida en Maastrich, (septiembre de 1996), por la Conferencia de Consenso del EHPSG (Grupo Europeo para el estudio de H pylori). Este grupo establece tres categorías de tratamiento, basándose en la experiencia acumulada a través de los años de seguimiento de pacientes: muy recomendada, aconsejable y dudosa1-3 y, también, tres categorías basadas en el grado de evidencia científica: inequívoca, de apoyo y equívoca (A, B, C). Y, siguiendo estas categorías, elaboró un cuadro en el cual se indican las recomendaciones para la erradicación del H pylori en condiciones clínicas diferentes (Tabla 1). Tabla 1. Recomendaciones para la erradicación de H pylori en diferentes situaciones clínicas. ENFERMEDAD RECOMENDACIÓN (evaluación global) EVIDENCIA CIENTÍFICA Ulcus péptico (UD y UG*) 1 A Linforma malt 1 A Gastritis con anormalidades severas 1 B Post resección carcinoma "in situ" 1 B Dispepsia funcional 2 C Historia familiar de cáncer gástrico 2 C Erge** en tratamiento prolongado con omeprazol 2 B Terapia con AINE's 2 C Post cirugía de ulcus duodenal 2 B Sujetos asintomáticos 3 C Patologías extradigestivas 3 C 1. Muy recomendado. 2. Aconsejable. 3. Dudosa. A. Inequívoca. B. De apoyo. C. Equívoca. * Ulcus duodenal y ulcus gástrico. ** Enfermedad por reflujo gastroesofágico. POR QUIÉN Al igual que el concepto de a quién tratar, también ha variado el de por quién; hasta 1996, año en el que se produjo la reunión de consenso de la EHPSG, el tratamiento estaba reservado a los médicos especialistas, generalmente a los de ámbito hospitalario; sin embargo, hoy, obviamente se considera que puede hacerlo todo aquel que sepa y haya adquirido la información y experiencia necesaria sobre el mismo. No obstante, el citado EHSPG estableció unas pautas, al menos orientativas, sobre cómo debe enfocarse el tratamiento de pacientes infectados y que padecen dispepsia y que recogemos en la tabla 2. Tabla 2. Manejo del paciente dispéptico: 1a visita al médico general (atención primaria). CON QUÉ Existen varios tipos de medicamentos que responden a esta pregunta del tratamiento de la infección por H pylori10: a. Antibióticos: los que mejor han respondido en tratamiento "in vivo" son los siguientes: - Antibióticos betalactámicos: han tenido buena respuesta, sobre todo la amoxicilina, que se ha utilizado y se utiliza con éxito en doble y triple terapia; además es uno de los antibióticos que, hoy por hoy, no ha creado, todavía, resistencias. - Macrólidos: en principio presentaron una excelente actividad "in vitro" pero íin vivoî tenían poca eficacia; recientemente, la claritromicina ha obtenido gran aceptación, sobre todo, en tratamientos triples, siendo actualmente el antibiótico de elección en casi todas las pautas empleadas. Su resistencia es escasa, aunque se han encontrado algunos casos (4%). - Tetraciclinas: se han mostrado eficaces, tanto "in vitro" como "in vivo", sobre todo, en tratamientos de terapia triple; su problema lo constituye la intolerancia al medicamento y su dificultad o imposibilidad de tratamiento pediátrico debido a los problemas de crecimiento y en el esmalte de los dientes. - Nitroimidazoles: se han utilizado de forma amplia en el tratamiento de esta infección; junto a tetraciclinas y sales de bismuto ha obtenido una de las tasas más altas de erradicación. Actualmente también se usa en combinación con omeprazol y claritromicina o amoxicilina obteniendo brillantes resultados. Su utilidad viene limitada por la aparición frecuente de resistencias que, en nuestro país, han llegado a ser alrededor del 25%. - Fluorquinolonas: son los que han tenido menos éxito en la práctica diaria, siendo la ciprofloxacina la que más eficaz se ha mostrado hasta el momento. En la actualidad sólo se utiliza cuando fallan las terapias que más adelante señalaremos y, siempre, tras la realización de antibiograma. - Otros antibióticos: rifampicina, aminoglucósidos, vancomicina, trimetroprín y sulfametoxazol no han resultado eficaces. b. Sales de bismuto: alcanzan buenas concentraciones en la mucosa gástrica y se han mostrado útiles, sobre todo, en triple terapia y además lo son, también, en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa. c. Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina: a pesar de que Hentschal y col.11 publicaron en 1993 un artículo en el que comunicaban el resultado del tratamiento erradicador con ranitidina, amoxicilina y metronidazol y obtenían un 89% de éxitos, el resto de trabajos aparecidos en la literatura no avala la utilización de estos fármacos en el tratamiento de la infección por H pylori. Recientemente se está ensayando un preparado de bismuto, asociado a ranitidina y citrato para formar ranitidato de bismuto-citrato que, asociado a antibióticos, da buenos resultados, a lo que haremos referencia un poco más adelante12. d. Omeprazol: además de los conocidos efectos sobre la secreción ácida gástrica, el omeprazol, tiene una acción directa sobre el antibiótico, potenciándolo, ya que incrementa la CMI, enlentece el vaciado gástrico e incrementa la concentración del antibiótico en la mucosa; por otro lado tiene efecto directo sobre la bacteria ya que inhibe la propia bomba de protones de ella y posee efecto bacteriostático por elevación del pH. Hoy es uno de los fármacos más utilizado, tanto en triple como en doble terapia13. De igual manera, también se han empleado con resultados similares otros inhibidores de la bomba de protones como lansoprazol y pantoprazol14,15. CÓMO En todo tratamiento erradicador se deben observar normas tales como simplicidad, buena tolerancia, fácil cumplimiento y que tenga una eficacia erradicadora de, al menos, un 80%. Los tratamientos con un sólo fármaco no obtuvieron, desde un principio, buenos resultados por lo que se abandonaron enseguida; inicialmente, el régimen terapéutico con mayor porcentaje de erradicación fue el constituido por: a. Subcitrato de bismuto coloidal, 240 mg/12 h/1 mes. b. Tetraciclina, 500 mg/8 h/1 semana. c. Metronidazol, 500 mg/8 h/1 semana. Con esta pauta se logró obtener hasta el 94% de erradicaciones; sin embargo, era de difícil cumplimiento dada su amplitud en el tiempo, gran cantidad de medicamentos a ingerir y efectos secundarios que causaba la medicación. Fue Bayerdörffer16 uno de los primeros en utilizar la asociación de amoxicilina, 1 g cada 12 horas, y 40 mg de omeprazol 2 veces al día durante 10 días obteniendo la erradicación en el 82% de los casos; no todos los autores han comunicado unas estadísticas de éxito como la referida; muchas publicaciones hacen referencia a los malos resultados del tratamiento con amoxicilina, en doble terapia, a la condición de fumadores de los pacientes o a la fórmula galénica empleada en la administración de esta sustancia. Como otra opción apareció la combinación de omeprazol , 20 mg 2 veces al día, asociado a claritromicina, 500 mg 2 veces al día. Los resultados obtenidos con esta asociación también son diversos y oscilan entre el 60% y el 80% de tasas de erradicación17. Con el objeto de aumentar las tasas de erradicación, conservando unas pautas de tratamiento fáciles de cumplir, nosotros optamos por cambiar el antibiótico (amoxicilina vs. claritromicina o viceversa, junto a omeprazol) en aquellos pacientes en los que persistía la infección, obteniendo resultados satisfactorios18. En la búsqueda de un régimen de tratamiento que cumpliese las cualidades expresadas al principio, el EHPSG promovió un amplio estudio (MACH 1), que incluía 787 pacientes con enfermedad ulcerosa duodenal demostrada; se estudiaron varias pautas terapéuticas de una semana de duración basadas en la administración de omeprazol, 20 mg 2 veces al día y la administración de placebo o de la combinación de dos de los antibióticos siguientes: amoxicilina 1 g cada 12 horas; claritromicina, 250 ó 500 mg cada 12 horas o metronidazol, 400 mg (dosificación europea) cada 12 horas. El criterio de eficacia fue la evaluación de la situación respecto a H pylori, mediante la prueba de aliento con urea (PAU), practicada antes y cuatro semanas después de finalizado el tratamiento. Los resultados se reflejan en la tabla 3, teniendo presente que se eliminaron del estudio 103 pacientes por diversos motivos. Tabla 3. Estudio MACH 1. Tratamiento Erradicación OAC250 83,8 OAC500 96,4 OMC250 94,6 OMC500 89,8 OAM 79,0 OP 0,9 O: omeprazol 20 mg/12 h A: amoxicilina 1g/12 h C 250: claritromicina 250 mg/12 h C 500: claritromicina 500 mg/12 h M: metronidazol 400 mg/12 h P: placebo Dos de estas pautas terapéuticas (CAO500 y MOC250) cumplieron los criterios de erradicación señalados en el protocolo. Así pues los tratamientos erradicadores que actualmente se utilizan, de forma habitual, son los siguientes: a) CAO500: - Omeprazol, 20 mg/12 h - Claritromicina, 500 mg/12 h - Amoxicilina, 1 gr/12 h b) MOC250: - Omeprazol, 20 mg/12 h - Claritromicina, 250 mg/12 h - Metronidazol, 400 mg/12 h Con estas pautas se obtuvieron unas tasas de erradicación del 96% y 95%, respectivamente. Los resultados fueron publicados en Gut19 en 1995. Como se ha señalado anteriormente, se puede sustituir el omeprazol por otro inhibidor de la bomba de protones como lansoprazol o pantoprazol, con resultados similares. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS a. Ebrotidina más dos antibióticos: la ebrotidina es un nuevo antisecretor, tipo anti H2 que se caracteriza porque, además posee propiedades citoprotectoras; se ha demostrado una actividad directa de esta sustancia frente a H pylori por inhibición de la actividad proteolítica, mucolítica y ureasa de esta bacteria20; asimismo se ha demostrado que la ebrotidina disminuye también la concentración mínima inhibitoria de los antibióticos frente a H pylori21. Recientemente hemos tenido la oportunidad de realizar en nuestro servicio un estudio en 30 pacientes (24 válidos), para valorar la eficacia del uso de ebrotidina (400mg/12h) junto a dos antibióticos (amoxicilina 1g/12 h más claritromicina 500 mg/12h); posteriomente se continuaba con ebrotidina 400 mg/24 h 4 semanas más, obteniendo una tasa de erradicación del 91,7%, datos comunicados en el congreso de la AGA en 199822 y admitido como abstract. También hemos tenido la oportunidad de observar un caso de una paciente con úlcera pilórica, que tras varios tratamientos con omeprazol y antibióticos no había erradicado y sí lo hizo cuando se le administró ebrotidina. Se necesitan hacer más ensayos, pero consideramos es una posibilidad a tener en cuenta. b. Ranitidina bismuto citrato más dos antibióticos: es el último régimen erradicador aparecido con el que también se han comunicado buenos resultados23, llegando a alcanzar tasas de efectividad del 90 % aproximadamente; al igual que con la ebrotidina la experiencia acumulada es todavía escasa por lo que hay que esperar nuevos y más completos estudios, aunque también es una alternativa a tener en cuenta, sobre todo si fracasan las terapias clásicas, ahora empleadas. ¿POR QUÉ FALLA EL TRATAMIENTO ERRADICADOR? En primer lugar debemos verificar el cumplimiento exacto del tratamiento, ya que no se realiza en el 100% de los casos debido a: 1. Factores relativos al paciente. Ocasionalmente la personalidad de algunos pacientes, la severidad de los síntomas que sufren, la información que han recibido sobre el tratamiento o el coste económico del mismo, pueden ser causa del incumplimiento. 2. Factores relativos al médico. Es frecuente que no se dedique el tiempo necesario para informar y convencer al paciente de la bondad del tratamiento, lo cual hace que se pierda la confianza en la persona que lo prescribe y por lo tanto no se cumpla con exactitud. 3. Factores dependientes del régimen erradicador. Como ya se ha indicado, el número y dosis de fármacos, la duración y complejidad del tratamiento, y los efectos colaterales pueden coadyuvar al incumplimiento de la terapia. QUÉ HACER CUANDO NO SE ERRADICA Si el tratamiento se ha hecho correctamente y no se ha obtenido la erradicación se puede optar por distintas soluciones24: 1. Cambiar alguno de los antibióticos empleados por otro que no se haya utilizado. 2. Si falla el segundo tratamiento, se debe realizar endoscopia y toma de biopsia para cultivo y antibiograma (este método sería el más científico). 3. Utilizar terapia cuádruple. Consiste en emplear la pauta triple clásica (bismuto, tetraciclina, metronidazol), a la que se une omeprazol, 20 mg cada 12 horas, durante una semana. También se puede utilizar alguna de las pautas del estudio MACH 1, a la que se añade otro antibiótico como la tetraciclina, 500 mg cada 8 horas. 4. Utilizar tratamientos de mantenimiento con anti H2 u omeprazol en pacientes con enfermedades graves concomitantes, alto riesgo de sangrado, o que tengan tratamientos con anticoagulantes. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIBIÓTICOS Como en cualquier otro tipo de tratamiento antimicrobiano, el uso de antibióticos, además de posibles alergias, presenta una serie de efectos secundarios o adversos, que pueden ser una importante causa de abandonar el mismo y, por tanto, del fracaso de la erradicación. Los efectos adversos son especialmente frecuentes en la terapia triple clásica (bismuto, tetraciclina y metronidazol), 21%, y más raros en otras en las que se utiliza el omeprazol, 6%. Estos efectos, sobradamente conocidos consisten habitualmente en cefaleas, náuseas, vómitos, sensación de mareo, etc., teniendo que tener en cuenta, sobre todo, la encefalopatía por bismuto y los problemas en el crecimiento de los huesos y del esmalte de los dientes producidos por el uso de tetraciclinas. RESISTENCIAS A LOS ANTIBIÓTICOS Es un último problema que plantea el tratamiento erradicador de la infección por H pylori. En la actualidad, siguiendo los tratamientos recomendados por el EHSG y, según el estudio MACH 1, el problema principal de resistencia estaría a nivel del metronidazol, alrededor del 25-30%, superándose esta cifra ampliamente en países de tercer mundo. Se han descrito resistencias de un 4%, aproximadamente, con claritromicina25. VACUNAS Sin duda, son la mayor expectativa de futuro aunque, actualmente, se encuentran en fase experimental, por lo que es bastante probable que aún transcurran varios años antes de que tengamos alguna disponible. Al menos cinco grupos llevan varios años trabajando para la obtención de vacuna aplicable al hombre; aunque emplean métodos diferentes, todos aprovechan los mecanismos inmunológicos naturales de la mucosa digestiva y buscan la técnica apropiada para inmunización oral. La respuesta a la inmunización oral en la vacuna sigue un camino similar a los mecanismos inmunológicos que utilizan todas las mucosas incluyendo la del tubo digestivo. En efecto, el antígeno de la vacuna administrado por vía oral es captado por las células M y transportado a las células presentadoras de antígenos. El adyuvante de la vacuna es muy importante porque estimula la transformación de células T "helper 1" a células T "helper 2" que promueve la expansión clonal de linfocitos B de las que derivan las células plasmáticas que producen IgA. Algunas de las células plasmáticas emigran a la mucosa gástrica donde se produce IgA antígeno-específica inmunoprotectora. La respuesta inmune a la inmunización anti-Helicobacter oral consigue la estimulación, deforma dirigida, de los T "helper 2". Se diferencia de la respuesta inmune natural de la infección por H pylori porque en ésta el estímulo y la respuesta inmunológica es de células T "helper 1". El componente antigénico para ser usado como vacuna debe reunir las siguientes características: ser factor patógeno de virulencia, evitar la aparición de mutantes deficientes en la expresión del antígeno, estar colocado en la superficie de la bacteria para ser accesible a la respuesta inmune, ser expresado por todas las cepas y tener capacidad de inducir respuesta inmune en un modelo animal apropiado para la infección por H pylori. Se han usado varios antígenos protectores: la ureasa de la bacteria, en sus dos subunidades A y B, otros antígenos protectores del H pylori como el HspA (heat-shock protein) y el Vac (citotoxina)26. Los resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunización con vacunas puede ser profiláctica o terapéutica. Si se administra la vacuna por vía oral en animal no infectado se obtiene un efecto profiláctico. Si el estómago está infectado previamente, la vacuna puede tener un efecto curativo al ayudar a la eliminación de la bacteria H pylori por estímulo de la respuesta inmune de huésped (Tabla 4). Tabla 4. Efecto profiláctico y terapéutico de la vacuna H pylori. Para la aplicación humana, empero, existen problemas por resolver. Destacamos algunos de ellos: la obtención del adyuvante idóneo exento de toxicidad; la comprobación de que la gastritis inducida no evoluciona a etapas posteriores y la obtención de parámetros inmunológicos para usar en la profilaxis y terapéutica. Otras preguntas deberán contestarse antes de su uso en la clínica: ¿A quién y qué grupo debe vacunarse? ¿A qué edad debe aplicarse la vacuna?.

HELICOBACTER PYLORI: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento Dr. Ricardo Sebastián Alba Posse, Dr. Roberto Alejandro Toledo, Dra. María Lourdes Viana Cabral Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 158 – Junio 2006 Pág. 9-12 Archivo en formato pdf Resumen: El helicobacter pylori es una bacteria que tiene una relación directa con el desarrollo de la enfermedad gastroduodenal. Fue descubierta por los científicos Robin Warren y Barry Marshall en 1.982, lo cual le valió el premio novel. La infección se adquiere en edades tempranas. En su patogenia desarrolla una respuesta inmunológica, la cual lleva a inflamación y erosión de la mucosa gástrica, lo que conduce a la formación de úlcera, gastritis crónica, y eventual cáncer gástrico. De este modo se presenta la correspondiente signosintomatología según el estadío de la enfermedad, dolor, náuseas, dispepsia, pérdida de peso. Se han determinado métodos diagnósticos invasivos y no invasivos, entre los cuales se destacan la serologia, prueba de la ureasa, reacción en cadena de la polimerasa, histopatología; así como también las distintas pautas de tratamiento y se reconoce al triple esquema de inhibidores de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina como terapia de erradicación durante una a dos semanas. Palabras clave: helicobacter pylori – HP - úlcera – diagnóstico - tratamiento Summary: “Helicobacter pylori. Clinical Manifestations, Diagnostic Studies and Treatment” Helicobacter pylori is a bacterium that has a direct relation with the development of the gastroduodenal disease. It was discovered by the scientists Robin Warren and Barry Marshall in 1.982, which was worth the prize nobel to them. The infection is acquired in early ages. In its patogenia develops an immunological answer, which takes to inflammation and erosion of the gastric mucosa, which leads to the formation of ulcer, chronic gastritis, and possible gastric cancer. This way the corresponding clinical manifestations appears according to the disease, pain, nauseous, dispepsia, loss of weight. There are so many diagnostic studies, like invasive and noninvasive methods, serologic test , test of ureasa, polymerase chain reaction, histopatology ; as well as the different guidelines from treatment and it is recognized the triple inhibitor of the pump of protons, claritromicine and amoxicilin like eradication therapy during one to two weeks. Keywords: helicobacter pylori – HP – ulcers – diagnosis – treatment INTRODUCCION El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos. Fue descubierta por dos médicos autralianos. Robin Warren y Barry Marshall; trabajando en colaboración, detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos los pacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenal o gástrica. Basándose en estos resultados propusieron que HP estaba implicado en la etiología de estas enfermedades. Antes de 1982, se pensaba que la mayor causa de la úlcera péptica era el estrés y el estilo de vida. Ahora se sabe que HP está implicado en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlceras gástricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una enfermedad crónica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida. Afecta al 50 % de la población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la úlcera péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I. Como resultado de su interferencia con la secreción de ácido por el estómago, esta bacteria es capaz de generar deficiencias en la absorción de nutrientes y vincularse con la aparición de manifestaciones carenciales o con el agente causal de enfermedades crónicas. El tratamiento de erradicación además de costoso puede ser inefectivo, generar reacciones adversas en los pacientes o cepas resistentes a los antibióticos, por lo que los estudios de búsqueda de una vacuna para terapéutica y prevención centran la atención de las investigaciones actuales. (1-3) Objetivos: analizar la patogenia de la infección por helicobacter pylori, su relación con el desarrollo de la enfermedad gastroduodenal, diagnóstico y tratamiento. Método de búsqueda: sustancialmente fueron revisadas las bases de datos como Medline con su buscador Pubmed, Cochrane, Google utilizando las palabras claves: helicobacter pylori, infección, diagnóstico, tratamiento. DESARROLLO La infección por HP se adquiere generalmente en la infancia. La mayor prevalencia de la infección por HP se relaciona con las condiciones socioeconómicas, posiblemente reflejando unas peores condiciones higiénicas y con un grado elevado de hacinamiento en la vivienda. La infección es adquirida por la ingestión oral de la bacteria y transmitida principalmente dentro de las familias en la infancia temprana, los cónyuges de personas infectadas tienen mayor riesgo de infección; otra vía alternativa es a través de la instrumentalización (endoscopios y sondas gástricas. La ruta fecal-oral parece ser una de las vías de transmisión más factibles; la ruta oro-oral ha sido documentada en mujeres africanas que premastican los alimentos para posteriormente dárselos a sus hijos. No se ha descrito transmisión sexual y tampoco hay evidencia de que puedan existir vectores en la transmisión de esta bacteria. El Helicobacter heilmannii, es una bacteria espiralada encontrada en perros, los gatos, los cerdos, y primates, su hallazgo en seres humanos es aproximadamente del 0.5 por ciento; causa solamente gastritis leve en la mayoría de los casos, pero se ha encontrado en asociación con el linfoma asociado a mucosas (MALT). (1,2) Patogenia: El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de la mucosa gástrica, debido a sus características que le permiten entrar dentro del moco, nadar, atacar a las células epiteliales, evasión de la respuesta inmune y como resultado, la colonización y transmisión persistentes. La supervivencia del germen en la mucosa gástrica se lleva a cabo por una serie de mecanismos que incluyen: adhesinas, que le impiden ser arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el recambio epitelial; enzimas bacterianas, como la ureasa, que transforma la urea en amonio, produciendo un microclima alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasa y protesa que propician la desintegración del moco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas para secretar moco, catalasa y superóxido dismutasa como línea de defensa ante polimorfosnucleares activados.(2-4) El HP causa una continua inflamación de la mucosa gástrica. La respuesta inflamatoria inicialmente consiste en el reclutamiento de neutrófilos, seguidos por linfocitos T y B, células plasmáticas, y macrófagos. También participan moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad que inducen la apoptosis de las células epiteliales. Los genes del HP inducen la formación de IL-8 y otras quimiokinas que atraen a los neutrófilos, también está involucrado el factor de necrosis tumoral α y la IL-1 β y el interferón γ incrementan la liberación de gastrina y de este modo inducen la producción de la secreción ácida, y además el factor de necrosis tumoral produce una disminución del número de células antrales. La infección aguda de los HP causa hipoclorhidria transitoria y se diagnostica raramente. La gastritis crónica se desarrollará en todas las personas persistentemente colonizadas, pero 80 a 90 por ciento nunca tendrán síntomas. El curso clínico posterior es altamente variable y depende de factores bacterianos y del huésped. Los pacientes con una secreción ácida elevada son más propensos de tener gastritis antral preferentemente, que los predispone a las úlceras duodenales. Los pacientes con una secreción ácida disminuida, generalmente desarrollan gastritis en el cuerpo del estómago, que los predispone a la úlcera gástrica y puede iniciar una secuencia de eventos que, en casos raros, conducen al carcinoma gástrico. La infección de los HP induce la formación del tejido linfoide mucosa-asociado (MALT) en la mucosa gástrica. La relación causal entre esta infección y la úlcera gástrica o duodenal ha sido demostrada por la influencia favorable de la erradicación del HP en la evolución de la enfermedad ulcerosa. (2-6) Clínica: En la mayoría de los casos, los procesos ulcerosos tienen una clínica que le es particular, con períodos de epigastralgia, ardor, dispepsia, entre otros, pero, en otras circunstancias, la enfermedad debuta con su complicación más frecuente, la hemorragia digestiva.(3,4) Ulcera duodenal • Es más frecuente que la úlcera gástrica. • Es mucho más frecuente en el varón que en la mujer. • Se observa entre los 35 y los 55 años. • Factor nervioso: personas inestables, depresivos, competitivos, ansiosos, irritables. • Deben tenerse en cuenta los trastornos endócrinos: Síndrome de Zollingher-Ellison, Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomas endócrinos múltiples. Síntomas: dolor epigástrico precedido por ardor o acidez, tiene periodicidad y ritmo, con la característica de que aparece el dolor por la madrugada y calma con la ingestión de alimentos o soluciones alcalinas, reaparece al mediodía antes de la comida denominándose hambre dolorosa (dolor a tres tiempos); vómitos y náuseas; hematemesis o melena (en realidad la hemorragia digestiva es más una complicación). (3-5,7) Ulcera gástrica • Es menos frecuente que la úlcera duodenal. • Es más frecuente en el sexo masculino. • Aparece entre los 35 y los 64 años. Síntomas: dolor epigástrico que tiene periodicidad y horario, es el llamado dolor a cuatro tiempos, aparece después de las comidas, suele ceder espontáneamente antes de una nueva ingestión de alimentos; pirosis; vómitos pituitosos o alimentarios. (4,7) Hemorragia digestiva alta Se puede presentar con hematemesis, hematoquesia, melena, hipotensión arterial, sangre oculta en materia fecal. El paciente puede estar: • inestable hemodinámicamente, con sangrado activo. • estable hemodinámicamente, con sangrado activo. • estable hemodinámicamente, sin evidencia de sangrado activo. (3,7) Cáncer gástrico El cáncer gástrico temprano prácticamente es asintomático. En el cáncer gástrico avanzado, predominan la pérdida de peso y el dolor abdominal, también existen la disfagia, saciedad temprana, vómitos persistentes y anemia por los eventuales sangrados. (2-6) Diagnóstico: Exámenes no invasivos: 1. Serología: la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un evento muy infrecuente. Mediante ELISA se detectan IgG o IgA dirigidas contra varios antígenos específicos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el 90% y la erradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los títulos, de modo que la mayoría de las pruebas serán negativas seis meses o un año después de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nueva elevación de los títulos. 2. Pruebas en aire espirado (Breath Test): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 , que puede ser leído en un contador de centelleo, se detecta la descomposición, por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. La sensibilidad y la especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder confirmar la erradicación cuatro semanas después de terminada la terapia, sin necesidad de repetir la endoscopía. Exámenes invasivos: 1. Prueba de ureasa en biopsia astral: constituye el método más rápido y práctico para detectar el HP en pacientes sometidos a endoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH del medio y provoca el cambio de color que define la reacción como positiva. Su sensibilidad y especificidad son comparables a las de los métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la posibilidad de falsos positivos debido a pinzas de biopsia o endoscopios contaminados. 2. Histopatología: constituye el goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP, tiñendo la muestra con Giemsa . Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la región prepilórica y la parte más baja de la curva menor. Es de utilidad en el diagnóstico inicial. 3. Cultivo: actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a su lentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor que la de la histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la-terapia-posterior. 4. Reacción en cadena de la polimerasa: por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de HP puede generar problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras, incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas en estudios retrospectivos y prospectivos. 5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de tipo IgG para antígenos específicos del HP. ( 2,4,6,8,9) Tratamiento Tratamiento médico para la enfermedad ulcerosa: Entre los agentes farmacológicos que disponemos actualmente como son los estimulantes de los factores defensivos de la mucosa (sucralfato, prostaglandinas, carbenoxolona, subnitrato de bismuto), los neutralizantes de la secreción ácida (antiácidos), y los inhibidores de la secreción gástrica ácida que incluyen los anti-H2 (cimetidina, ranitidina y famotidina), anticolinérgicos y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) no existe ninguno que detenga la hemorragia activa o evite el resangrado. El objetivo del tratamiento médico será promover la cicatrización de la úlcera para prevenir la recurrencia de la hemorragia. Así, la ranitidina puede prevenir la úlcera duodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevención de la ulcera gástrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gástrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno. Si se demuestra que existe infección por H.Pylori estará indicada su erradicación para evitar recurrencias. De existir una complicación, como la hemorragia digestiva, los pacientes deberán ser internados, suprimir el aporte oral, efectuar el diagnóstico de hemorragia, determinar la cuantía de la pérdida hemática y realizar un adecuado control de la hemodinamia. (2-5,7-11) Tratamiento para la erradicación del Helicobacter pylori • Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas, luego Omeprazol 20 mg diarios por 2 semanas • Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas + amooxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias • Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias • Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 3 veces por dia por 2 semanas * • Esomeprazol 40 mg diarios + Claritomicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias • Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 3 veces por dia por 2 semanas, luego Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por 2 semanas • Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia por 2 semanas, luego Ranitidina Citrato de Bismuto 400 mg 2 veces por dia por 2 semanas • Subsalicilato de Bismuto 525 mg 4 veces por dia + Metronidazol 250 mg 4 veces por dia + Tetraciclina 500 mg 4 veces por dia ** por 2 semanas + Antagonistas H2 por 4 semanas * Terapia para pacientes alérgicos o con resistencia a la Claritromicina ** Aunque no esta aprobado por la FDA , la Amoxicilina ha sido reemplazada por la Tetraciclina , en pacientes en quienes no estaba recomendada. (12) La terapia erradicadora debería ser considerada en: • Pacientes con dispepsia recurrente. • Pacientes con diagnóstico reciente de úlcera péptica. • Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad ulcerosa cuya sintomatología se ha reactivado o que requieran terapia continua de supresión de ácido. Vacunas: La vacunación representa el único método aceptable para la prevención de las enfermedades asociadas a H. pylori, la misma irá destinada a la población infantil por lo que debe conseguirse que sea perfectamente tolerada. (2,4, 9, 10) CONCLUSION El helicobacter pylori es un bacteria gramnegativa, la cual se adquiere en la infancia, y de acuerdo a su patogenia, desarrolla la enfermedad gastroduodenal, tales como la úlcera péptica, gastritis, y el cáncer gástrico, con sus respectivas manifestaciones clínicas. Se establecen distintas modalidades diagnósticas, como ser, exámenes invasivos y no invasivos; así como también diversas pautas de tratamiento. La terapia erradicadora del helicobacter pylori que combina antibióticos e inhibidores de la bomba de protones empleada durante una a dos semanas constituiría una opción efectiva para la erradicación del helicobacter pylori. Per se, este tratamiento además de costoso podría ser inefectivo, generar reacciones adversas en los pacientes o cepas resistentes a los antibióticos, por lo que los estudios de búsqueda de una vacuna para terapéutica y prevención centran la atención de las investigaciones actuales y por lo tanto se establecen muchos interrogantes acerca de su empleo en edades tempranas como una medida preventiva de la infección. BIBLIOGRAFIA 1. Hernández Triana M. Helicobacter pylori, la bacteria que más infecta al ser humano. Rev Cubana Aliment Nutr 2001,15(1):42-54. 2. Samitier RS, Manrique M, Piqué Badía JM, Saperas Franch E, Lanas Arbeola A, Borda Celaya F. Enfermedades del estómago y del duodeno. En Farreras Valentí P y Rozman C. Medicina Interna. 14a ed. 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